건 강 기 록 지 (어린이용)

이 기록지는 현 건강상태를 파악하고, 특정 질환의 가능성을 알아보는데 필요한 자료입니다.

또한 상담 및 결과 판정에 참고할 중요한 내용이 포함되어 있습니다.

응답하신 내용은 모두 비밀이 유지되며 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

각 항목을 검토하신 후 정확하게 작성하여 주십시오.

정보제공자 (수검자와의 관계 :                    )

이름 :                  서명:

수 진 일	20 년 월 일	진 찰 권 번 호
주민등록번호	-	성 명
연 락 처 (전화/핸드폰)	주 연락처: 추가 연락처:
주 소	* 우편이나 전화 결과 상담을 원하시는 경우 연락 가능한 주소와 연락처를 정확히 적어 주시기 바랍니다.

건강검진 동기 (특별한 불편감이나 궁금하신 점이 있으면 기재해 주십시오.)
1
2
3
4

건강증진센터

전화: 053) 200-6060

팩스: 053) 200-6065

▶질환력(과거력, 가족력) 관련 문항

※ 아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 내용에 ‘V표시’ 해 주십시오.

1. 기본 정보

1-1 생년월일 :       년           월           일

1-2 출생당시 몸무게 :                Kg

1-3 출생 정보  :　정상 분만 (              ) 제왕절개 (               )

1-4 신체적 성장 발달 상태 :           ① 양호   ② 불량

1-5 지능적 성장 발달 상태 :           ① 양호   ② 불량

1-6 예방접종 여부 : ①접종시기에 맞게 접종을 모두 마침.

②누락된 접종이 있음

(누락접종:                                                       )

1-7 알레르기 여부 :   ① 예  ② 아니오  ③ 모름

1-8 ( 1-7 에서 “예”로 답하신 경우 ) 해당사항에 ‘V 표시’ 해 주십시오.

음식 (있다면 종류를 적어주세요)	아토피 피부염	천식	비염	기타

2. 질환력

2-1 진단받은 질환이 있습니까?      ① 예 ② 아니오 ③ 모름

2-2 진단받은 질환이 있다면 진단명을 적어 주십시오.

(                                                                                     )

2-3 현재 복용중인 약이 있습니까?   ① 예 ② 아니오 ③ 모름

2-4 ( 2-3에서 “① 예” 로 대답한 경우) 약명을 적어 주십시오

(                                                                                      )

2-5 수술받은 적이 있습니까?        ① 예 ② 아니오 ③ 모름

2-6 ( 2-5에서 “① 예” 로 대답한 경우) 수술일자와 수술명을 적어 주십시오.

(                                                                                       )

3. B 형 간염 바이러스 보유자입니까?   ① 예  ② 아니오  ③ 모름

4. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있습니까?

질병명	간염 (A.B.C형)	당뇨병	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	뇌졸중 (중풍)	기타 (암 포함)
있음

수고 하셨습니다.

▶치과(치아 건강) 관련 문항

1. 지난 1년간 치과 병(의)원에 가신 적이 있습니까?

① 예            ② 아니오

2. 지난 1년간 치석제거(스케일링)를 받은 적이 있습니까?

① 예            ② 아니오

3. 최근 일주일 동안 하루 동안 칫솔질을 하는 횟수는 얼마입니까?

① 1회	② 2회	③ 3회	④ 4회 이상

4. 최근 일주일 동안 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간 솔을 이용하였습니까?

① 대부분 했다     ② 가끔 했다	③ 거의 하지 않았다.

5. 현재 치아나 잇몸이 아프거나 피가 난 적이 있습니까?

① 예 (부위: _______________)      ② 아니오

6. 지난 1년간 턱관절에 소리가 나거나 아프거나 입이 잘 벌어지지 않은 적이 있습니까?

① 예             ② 아니오

※ 구강 건강상태와 관련하여 불편하신 점이나 질문이 있으면 적어 주십시오.